Tomografía por Emisión de Positrones

BUENOS AIRES INTERNATIONAL MEDICINE ofrece el más avanzado equipamiento para realizar el estudio P.E.T. en BUENOS AIRES


Para la realización del estudio P.E.T. en Buenos Aires el Centro cuenta con el equipo más avanzado y con los recursos humanos altamente capacitados para estudiar el comportamiento de órganos y tejidos.

El estudio P.E.T. (Positron Emission Tomography) es considerado el método más preciso para investigar metabolicamente las enfermedades.

1) ¿Qué es un estudio PET?

Es un exámen diagnóstico médico que produce imágenes, en cortes de tipo tomográfico. El vocablo P.E.T surge de abreviar tres palabras inglesas que definen al método: Positron Emission Tomography, que quiere decir Tomografía por Emisión de Positrones.

Por ser una Tomografía, las imágenes que produce presentan cortes en distintos planos del paciente estudiado, los más habituales son los axiales y los coronales, pero a diferencia de la Tomografía Computada (TC), los cortes del estudio P.E.T muestran la distribución de la molécula unida al material radiactivo, de acuerdo con su diferente metabolismo corporal. Por eso, las imágenes del estudio P.E.T preservan la característica de la Medicina Nuclear: esto es brindar INFORMACIÓN FUNCIONAL - no anatómica - y en tiempo real.





También podemos ver que esta tomografía se obtiene por Emisión, en efecto, desde el paciente se emite radiación gamma proveniente de las moléculas marcadas con material radiactivo previamente inyectadas, desde su ubicación final en los distintos órganos o sistemas y en cantidades acordes al metabolismo de cada uno. El último término revelador de la identidad del método es positrones, y se refiere a la partícula atómica que emite el material radiactivo unido a la molécula inyectada. Una vez que esa partícula subatómica, el positrón, se emite del núcleo del átomo, choca con un electrón del mismo átomo aniquilándose. Esta reacción origina dos rayos gamma opuestos a 180 grados con igual velocidad, que son detectados por el estudio P.E.T.





Gracias a la existencia de estos materiales radiactivos emisores y al fenómeno de aniquilación de positrones es que existe el método, que posee mayor definición y resolución comparado a las imágenes conseguidas por los procedimientos de medicina nuclear general.

2) ¿Para que se utiliza este estudio?

El estudio P.E.T es utilizado para obtener información FUNCIONAL del paciente estudiado, a través de imágenes, tanto normales como anormales. Al respecto, un ejemplo de aplicación actual es la oncología. Un tumor es una estructura biológica extraña al organismo en términos de su masa y función particular, con sobre utilización de glucosa respecto de los tejidos normales, lo cual es aprovechado por estudio P.E.T para su detección, estatificación y monitoreo de su respuesta a los tratamientos, inyectando al paciente glucosa unida a Flúor-18 (que es un emisor de positrones), viendo así su distribución corporal y la eventual presencia de áreas o focos de sobre utilización que delaten y orienten sobre la presencia y topografía tumoral.

Una cualidad importante del estudio P.E.T es que la apreciación de esta sobre utilización no es solo subjetiva, sino que el método nos permite CUANTIFICAR objetivamente (Índices SUV = Standard Uptake Value) la mayor o menor avidez de los tejidos por la molécula de glucosa unida al emisor de positrones.

El estudio P.E.T es una poderosa herramienta de investigación, pues la obtención de graficos, cifras e índices permite el análisis riguroso, con aplicación de métodos estadísticos y matemáticos, correlación con variables clínicas, de seguimiento y pronosticas de cualquier grupo de enfermedades oncológicas en estudio, entre otras posibilidades presentes.

Esta información dista de ser omnipotente, sino que es complementaria de la brindada por otras técnicas medicas que obtienen imágenes cuya mayor virtud es la capacidad de resolución de detalles anatómicos.

Pero además existen algunas entidades oncológicas cuya estadificación por técnicas anatómicas de imágenes presentan relativa insensibilidad, en ellas el estudio P.E.T ayuda mejorando la sensibilidad diagnóstica y consiguientemente su estadificación.

En ocasiones, en el curso de una enfermedad oncológica, la detección de la misma NO es dependiente de la masa del tejido neoplásico presente, ya que puede anidar en alguna estructura anatómica " normal ", y este hecho se revela por la alteración metabólica precoz develada por las imágenes del estudio P.E.T por Ej. en Linfomas , donde es posible la detección de ganglios linfáticos de volumen normal por tomografía computada radiológica, pero claramente anormales en el estudio P.E.T con fluoro-deoxi-glucosa + Flúor 18, revelando la enfermedad antes que esta distorsione la forma o el tamaño de ese ganglio, permitiendo precocidad en él diagnostico e intervención medica anticipada a los cambios estructurales.

En el terreno de las neurociencias existen ejemplos de alteraciones funcionales (epilepsia, Alzheimer) que muestran desorden en el metabolismo de algunas moléculas unidas a emisores de positrones.

En el manejo cotidiano, varias situaciones mas podrían plantearse en diferentes escenarios clínicos.
3) ¿Si se usa material radiactivo, no es peligroso para el paciente?



El riesgo emergente de la cantidad de radiación recibida por el paciente es bajo, menor que varias actividades comunes de la vida cotidiana que también nos exponen a recibir radiación - como esquiar en una zona montañosa o viajar en un vuelo transcontinental aéreo. Representa también un riesgo relativo menor con respecto a otras practicas diagnósticas que usan radiación - como la radiología convencional y la Tomografía Computada. Incluso se ha extendido el uso de materiales radiactivos con fines diagnósticos a la población pediátrica con mucha seguridad.

Al respecto, una característica de los materiales radiactivos es la denominada VIDA MEDIA, que es el tiempo necesario para que la radiactividad descienda a la mitad de la cantidad medida al primer instante de observación. La vida media de los materiales radiactivos emisores de positrones es - en general - muy corta, por lo que (en el caso de la glucosa marcada con Flúor 18 es de 110 minutos. En el lapso de 24 horas, no es detectable radiación significativa en el paciente estudiado.

4) ¿Que riesgo tiene las moléculas a las que se une el material radiactivo y me son inyectadas?

Siguiendo con el ejemplo de la glucosa marcada con Flúor 18, una de las mas usadas, es - hasta el momento - inexistente. No existe reporte alguno asociado a mortalidad y /o morbilidad, y la molécula usada para unir el Flúor 18 es igual a la glucosa que consumimos en los alimentos, con tan solo una pequeña alteración estructural que no permite al cuerpo terminar de metabolizarla hasta agua y dióxido de carbono. En otro aspecto, el volumen de liquido a inyectar es ínfimo, casi nunca superando un mililitro en total, y al inyectarla generalmente no da mareo, ni nausea, ni sudor, ni ninguna sensación de disconfort o reacción indeseable inmediata o tardía.

Es importante destacar que el vehículo liquido es agua, y que NO se trata de sustancia "de contraste", y que el yodo NUNCA este presente. De esto ultimo se desprende el bajísimo riesgo teórico de reacción alérgica, que en la practica nunca se ha registrado.

La única molestia radica en la inyección por medio de una aguja de tipo mariposa, mantenida en la vena por espacio de 5 a 10 minutos.

5) ¿Puede hacerse el estudio en mujeres embarazadas?

No. En términos generales el embarazo constituye una contraindicación formal para llevar a cabo este estudio. Solo en situaciones excepcionales, en las que el beneficio de la información obtenida superase el riesgo de la irradiación del feto y no existieran alternativas diagnosticas para superar la situación, se podría plantear tal eventualidad.



6) ¿Que otras dificultades medicas del paciente pueden alterar u obstaculizar la correcta obtención de los resultados del estudio?



Particularmente, en el uso de la glucosa unida al Flúor 18, una dificultad se presenta para los pacientes diabéticos. En ellos, es necesario conseguir nivelar los valores de glucosa hasta rangos normales para poder llevar a cabo exitosamente el estudio. En realidad no existe riesgo por el paciente diabético, solo que los resultados del examen podrían no ser confiables.
7) ¿Cuales son las áreas de aplicación clínica del método más utilizadas en la actualidad?

Son las áreas de Oncología - ampliamente la de mayor aplicación, con casi 90 % de las aplicaciones presentes,

- Cardiología y Neurología.

En la primera para la estatificación, reestadificación mediante la detección de probables focos primitivos y secundarios o recidiva neoplásicas. En Cardiología para la determinación de la viabilidad miocárdica. En Neurociencias destaca el estudio de alteraciones funcionales en escenarios neuro psiquiátricos o disrítmicos, para citar algunas aplicaciones corrientes.

Sincrónicamente se desarrollan otras aplicaciones, entre ellas citamos:

- La aplicación en el estudio de enfermedades inflamatorias / infecciosas, o en los padecimientos vasculares - de grandes, medianos y pequeños vasos - sistémicos, asociados a trastornos metabólicos, auto inmune o de otro tipo.

- Y la activa y prometedora intervención en el monitoreo y control de la terapia genética.

8) ¿Cómo se realiza un estudio P.E.T?

En el caso del estudio oncológico, como condiciones de preparación del paciente, una buena hidratación y ayuno mínimo de seis horas. Durante los cuales el paciente puede consumir proteínas y grasas, y todo alimento que no contenga azúcar. Como es recomendable la relajación muscular, usualmente se indica un miorrelajante la noche anterior al estudio, desalentar al paciente que conduzca su automóvil y cualquier otra tarea tensionante, y posiblemente también se administre otra dosis de miorrelajante al arribar al sitio de estudio.

Allí, el paciente ingresa al cuarto donde se lo inyectara, para reposar lo mas cómodamente posible en un sillón reclinado, donde permanecerá luego de la administración endovenosa del material aproximadamente unos sesenta minutos, solo, relajado, en silencio, con los ojos cerrados, en un ambiente sin ruido y tenuemente iluminado.

Al cabo de ese lapso, se lo invitara a vaciar la vejiga, luego de lo cual ingresara al equipo para acostarse en la camilla del mismo.

El equipo no tiene una diferencia significativa con un tomógrafo computado radiológico convencional, y la camilla se va desplazando para permitir la lectura seriada y ordenada de la distribución del material inyectado en el paciente. En este proceso, es preciso que el paciente este inmóvil, y solo se permitirán algunos movimientos controlados a medida que el cuerpo del mismo emerge del anillo lector.

El periodo de adquisición oscila de 20 a 60 minutos, según el tipo de estudio y la región que se pretende explorar.

En el caso de otros estudios, la preparación puede ser completamente distinta, o incluso no existir ninguna de las precauciones dietarias expuestas para el caso oncológico - como, por ejemplo, el estudio P.E.T neurológico - que tal vez sea el que mayor precaución requiere.

Es recomendable evitar concurrir al estudio con objetos personales metálicos, se encuentren estos añadidos o no a la anatomía del paciente. Toda vez que sea posible su remoción momentánea será ideal para la obtención del estudio. También es necesario que - de no poder ser removidos - una detallada información de su ubicación, forma, tamaño y tipo se brinde al medico y/o personal técnico auxiliar en ese momento. La recomendación global más cómoda y adecuada es que el paciente debe concurrir al estudio con vestimentas livianas, holgadas, cómodas, sin metales, hebillas o botones metálicos.

También, siempre en el plano de la preparación previa, es bueno - en la medida que la circunstancia lo permita - tratar de No coincidir este estudio con la administración previa de material de contraste oral de alta densidad, como el usado en Tomografía Computada. El mismo criterio se aplica al contraste endovenoso, pues parece que podría alterar las cuantificaciones efectuadas por el estudio P.E.T, si la densidad ( en Unidades Hounsfield) del material administrado fuese muy alta, por lo cual una medida de precaución seria evitar la administración de tales materiales antes de efectuar el estudio P.E.T.

Como el mantenimiento de la posición y la quietud durante el estudio es necesario, se aconseja concurrir con la vestimenta más cómoda.
9) ¿Que beneficios podrían obtenerse de la realización de un estudio P.E.T?



El estudio P.E.T podría, en las circunstancias adecuadas, establecer presunción diagnostica de las manifestaciones de enfermedad del paciente, antes que estas se manifiesten por cambios estructurales, puesto que en las enfermedades, los cambios metabólicos en general preceden a los estructurales.



De esto se desprende además que tal diagnostico seria - en general -más PRECOZ, lo cual inmediatamente genera el segundo beneficio destacable del método: el PRONOSTICO de las enfermedades diagnosticadas podría mejorar, pues sé podría ser más precoz en el inicio de un tratamiento. La identificación de lesiones a distancia - porque esencialmente siempre se lleva a cabo un rastreo corporal - colabora en la optimización de la estadificación.

Con relación al tratamiento en si, una vez más, los cambios metabólicos son los que anteceden a los estructurales al evaluar la respuesta terapéutica. A menudo estos cambios son tan precoces que ya luego del primer curso de aplicación se obtienen cambios objetivables en el estudio P.E.T, lo que permite efectuar un pronostico de la respuesta tumoral a l a terapia instituida.

Además, de suceder lo contrario delatando falta de respuesta, ese dato permite interrumpir la terapia evitando innecesarios efectos colaterales, deterioro y padecimientos al paciente sin beneficio, junto al derroche de tiempo, procedimientos y hospitalizaciones innecesarias. La optimización de costos que es posible alcanzar con la buena utilización del estudio P.E.T es un hecho ya comprobado, pues permite a veces con sus hallazgos ahorrar numerosos procedimientos de diagnostico, que insumen tiempo y energías del equipo medico y del paciente.

10 ) ¿ Cuales son las aplicaciones corrientes mas frecuentes hoy en día del estudio P.E.T?

Las aplicaciones más frecuentes y corrientes actualmente son las Oncológicas, y dentro de estas:

1- Cánceres de cabeza y cuello.

2- Cáncer de pulmón - variante de células No pequeñas - y estudio del hallazgo de un nódulo pulmonar solitario.

3- Cáncer del tubo digestivo: cáncer de esófago, Colon, páncreas, gástrico, metastático hepático.

4- Cáncer de piel: Melanoma.

5- Cáncer de mama.

6- Cáncer del tiroides-negativo al barrido con yodo 131- con elevación de tiro globulina.

7- Linfomas.

8- Tumores del Sistema Nervioso Central: Diagnostico diferencial entre recidiva tumoral y radio necrosis posterior a una radioterapia, o la determinación del grado tumoral en los gliomas.

9- Auxiliar en la toma de decisión sobre el territorio, área o zona a abordar en punción biopsia, como también en la planificación y diseño de los campos para la radioterapia.

En algunos casos, el estudio P.E.T puede ser menos efectiva, debido al diferente metabolismo de ciertas enfermedades oncológicas. Como ser:

1) Hepatomas : Hasta ahora, en casi la mitad de los casos estudiados, se observo un rápido lavado de la glucosa unida al flúor 18, lo cual genera resultados falsamente negativos, bajando la sensibilidad en la detección de esos tumores.

2) Cáncer de próstata: En general, no tiene buena sensibilidad, excepto para el aspecto de la estatificación del compromiso ganglionar eventual. Pero, exceptuando las metástasis muy agresivas, la capacidad de concentración de la fluorodeoxiglucosa -18f, es de escasa intensidad.

3) Tumores de las vías urinarias (los llamados tumores del urotelio), debido a que las vías urinarias normalmente transportan la glucosa marcada con flúor 18 que es eliminada por vía renal.

Fuera de estas, existen otras aplicaciones NO oncológicas. Entre estas están algunas que son patrimonio casi histórico del método, que arranco como una herramienta de investigación neurológica. La Epilepsia Focal es un ejemplo, y también se ha aplicado la técnica sobre los pacientes con presunción de Infarto cerebral, tratando de salvar las bajas sensibilidades que durante las primeras horas parecen exhibir las técnicas por imagen anatómicas. Tiene esta ultima aplicación la limitación impuesta por la coincidencia entre el episodio y la disponibilidad del material usado.

En ambientes neuropsiquiatricos ha ganado interés la aplicación en el estudio de las demencias preseniles, problema clínico creciente con el incremento de la expectativa de vida mundial. La Enfermedad de Alzheimer ha llegado a engrosar casi el 75% en algunas casuísticas. De este grupo de enfermedades en los adultos mayores de edad la TC y la RMN solo en casos muy avanzados evidencian alteración tempero-parietal y en corteza frontal anterior, y al parecer, el estudio P.E.T podría - mas precozmente - detectar con mas antelación estas alteraciones, evidenciando hipo metabolismo tempero-parietal, uni o bilateral, en situaciones incipientes, agregándose el compromiso frontal en casos avanzados. Otra situación donde se aplico la técnica es la Enfermedad de Pick, muestra hipo metabolismo frontal puro, y los casos de Demencia Multinfarto, múltiples áreas de ausencia de concentración, igual que en consumidores de drogas como la Cocaína.

En compromisos sistémicos u orgánicos relacionados con otras etiologías, las Infecciones han aparecido detectadas incidentalmente, comenzando a revelar el consumo metabólico elevado de la Fluorodeoxiglucosa + F18 por los leucocitos activados, los granulocitos y los macrófagos. Reportes de infección ósea y otras localizaciones han sido presentados y alientan nuevas aplicaciones, especialmente en la detección de focos sépticos ocultos, o casos muy complejos, muy enfáticamente a dos niveles: el sistema esquelético, y la cavidad abdominal.

Las Arteritis en grandes vasos, también se han reportado iniciando y despertando el interés potencial en las eventuales aplicaciones sobre este grupo. Un ejemplo, la arteritis de Takayasu.

En el contexto del estudio de Fiebre de origen desconocido. La resolución de la imagen colabora mucho en la ubicación del foco causal oculto, no identificable por otros métodos.

Otra efectiva aplicación del estudio P.E.T - para muchos grupos incluso considerada " patrón oro" de medida del problema - es la aplicación de la fluorodeoxiglucosa en el estudio de pacientes cardiológico con territorios de miocardio ventricular izquierdo sometidos a isquemia crónica y/o intensa, sobre los que pende la duda de sí son recuperables para la función contráctil y de bomba cardiaca mediante algún procedimiento que revascularize esos territorios, o bien ya están irreversiblemente necróticos. La cuestión de la Viabilidad o Inviabilidad Miocárdica también exhibe el consumo de glucosa como una evidencia aceptada a la hora de la toma de decisiones sobre cualquier intervención para mejorar la condición física, él pronostico y la calidad global de vida del individuo. Puede ayudar en la decisión de sí un paciente debe ser sometido a un transplante cardiaco, o, si el miocardio dañado es viable, bastara con una revascularización.

También se registra ya la incursión y expansión metodológica hacia otros grupos etarios, como el pediátrico. La clara superación que resulta en mejor sensibilidad y especificidad para el estudio de los Linfomas ( Hodgkin y No Hodgkin) en pediatría, ha conducido a ser la única aplicación reconocida en la literatura mundial como indicación, para estatificación, seguimiento, monitoreo de tratamiento, diferenciación entre recidiva o persistencia tumoral vs. tejido residual post tratamiento, o recurrencia de enfermedad.

Las cifras indican que el estudio P.E.T supera al uso del Galio 67, la RMN y /o el TC en este grupo de pacientes, donde hasta en 30% de casos la estatificación inicial puede cambiar, y un 20% de las evaluaciones posteriores también. Respecto de los métodos hasta ahora utilizados, sobre los que destaca la inmediata adquisición de datos y resultados. Por ejemplo, en el Galio 67, debe aguardarse un periodo de 48 a 72 horas luego de la aplicación para la lectura de los resultados, y en su resolución no es comparable a los resultados que el estudio P.E.T entrega. Es además destacable la capacidad superlativa de detección en algunos órganos de la economía, en la que ostenta sensibilidades distintivas, como el caso del compromiso esplénico y medular.

Otros trabajos - extensión de la experiencia previa con trazadores oncotropos como el cloruro de Talio 201 y/o el 99mTc MIBI - muestran el uso como predictor de la respuesta a la quimioterapia en el Osteosarcoma y el Sarcoma de Swing, con notable eficacia.

Por el momento no hay otras aplicaciones pediátricas que no puedan ser igualmente catalogadas como las anteriores, pero es interesante mencionar el seguimiento del Neuroblastoma, sobre pacientes en los que se pudo haber descartado el compromiso central, para utilizar el estudio P.E.T junto a punciones de medula ósea, revelando que es muy eficaz par monitorear el compromiso medular cuando existe en este grupo de pacientes, alto riesgo de enfermedad progresiva.

En suma, el estudio P.E.T resulta actualmente una de las mas destacadas herramientas de la Medicina Nuclear para conseguir el objetivo que define la especialidad: producir imágenes que revelen la bioquímica y la función global y regional del individuo en estudio, e indirectamente permita suponer la histología o la histopatología coincidente, es un examen No invasivo y en tiempo real.